Datos del puesto
supervisa (total)
principales roles y responsabilidades
objetivo
emitir juicios clínicos objetivos y técnicamente documentados sobre siniestros médicos con comportamientos atípicos, colaborando en la clasificación de hallazgos fawe (fraude, abuso, waste y error), para contribuir al control de la siniestralidad y a la integridad operativa de la compañía.
Funciones
1.- analiza el contenido clínico de los expedientes médicos, solicitudes y facturas. Revisando diagnósticos, procedimientos, cronología de eventos y concordancia con guías clínicas. Para detectar prácticas médicas inadecuadas, asegurar la pertinencia clínica y contribuir a la clasificación correcta del caso.2.- recaba la información clínica indispensable para la evaluación del caso. Obteniendo documentos médicos, reportes quirúrgicos y estudios auxiliares de diagnóstico desde las plataformas internas (bpm, mednext, webflow). Para sustentar el juicio clínico, facilitar el segundo nivel de revisión y asegurar trazabilidad.3.- archiva los análisis médicos realizados, conclusiones y recomendaciones. Capturando en los formatos establecidos (dictamen médico, resumen clínico, clasificación fawe). Para asegurar trazabilidad técnica, facilitar auditorías internas y fortalecer la evidencia del caso.4.- clasifica los casos según correspondan a fraude, abuso, waste, error o uso justificado. Aplicando criterios médicos, reglas de cobertura y normativa vigente en conjunto con el equipo fawe. Para permitir una gestión diferenciada de los hallazgos y contribuir a la toma de decisiones operativas, legales o de recuperación.
Requerimientos
disponibilidad para viajar1 a 5 días al mes
escolaridadlicenciatura
área de formación
medicina general título y cédula profesional, deseable experiencia en análisis de fraude
conocimientos especiales y/o certificaciones
seguros de gmm, análisis y resolución de problemas bajo presión y enfocadas en resultados. Deseable conocimiento en detección de fraude.
Nivel de inglés
medio: traduce al español
experiencia
área de seguros, área médica administrativa (deseable áreas de investigación de fraudes)
nivel de experiencia1 - 2 años